成都市参保人员门诊特殊疾病

一、基本医疗保险政策

（一）纳入病种

成都市医保纳入门诊特殊疾病支付范围的病种41个。我院可以认定和治疗的病种为除外第一类9个和第三类的结核病及慢性活动性肝炎的病种共计30个，病种分类情况如下：

第一类

1、阿尔茨海默病、2、脑血管所致精神障碍、3、癫痫所致精神障碍、4、精神分裂症、5、躁狂症、6、抑郁症、7、双相情感障碍，8、焦虑症  9、强迫症

第二类

1、高血压病  2、脑血管意外后遗症  3、糖尿病  4、风湿性心脏病  5、高血压性心脏病  6、冠状动脉粥样硬化性心脏病  7、慢性肺源性心脏病   8、肝硬化  9.帕金森氏症  10、硬皮病  11、地中海贫血  12、干燥综合征  13、重症肌无力  14、类风湿性关节炎  

第三类

1、结核病    2、慢性活动性肝炎  3、甲状腺功能亢进  4、甲状腺功能减退

5、慢性阻塞性肺疾病  6、青光眼

第四类

1、恶性肿瘤；2、器官移植术后抗排斥治疗  3、再生障碍性贫血   4、骨髓增生异常综合症  5、系统性红斑狼   6、肾病综合症  7、慢性肾脏病   8、慢性肾脏病门诊血透    9、血友病     10. 肝豆状核变性  11. 普拉德-威利综合征 12、原发性生长激素缺乏症

（二）审批有效期

门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

（三） 起付标准（俗称“门槛费”）

1.门诊特殊疾病医疗费用的起付标准按结算周期计算，具体如下：

（1）城镇职工医保

一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区卫生服务机构（含定点乡镇卫生院）160元；

（2）城乡居民医保

三级医院500元；二级医院200元；一级医院100元。

2. 一个自然年度内，第一类病种或年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；第四类病种计算一次起付标准；第二类和第三类病种计算两次起付标准  

（四）报销范围及报销公式

1、报销范围

在门诊特殊疾病定点认定医院认定通过后的门诊特殊疾病病种、且定点治疗机构发生的治疗项目、药品名称、用量、用法须与申请病种病情相符合的医疗费。       2.报销公式

（1）城镇职工医保

基金支付金额={一次性住院医疗费总额-个人自付金额}×报销比例

注：个人自付金额=起付标准+个人先自付部分+医保四大目录之外的（药品+诊疗项目+医用耗材+服务设施）。

报销比例：三级医院85％，50周岁以下85% ，年满5 0-59周岁的87％，年满60-69周岁的89％，年满70-79周岁的91％，年满80-89周岁的93％，年满9 O-99周岁的95％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1OO％。年满l 00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比为100%。

（2）城乡居民医保

统筹基金支付=【住院费用总额-个人自付金额】×报销比例

注：个人自付金额=起付标准+个人先自付部分+医保四大目录之外的（药品+诊疗项目+医用耗材）。

3、报销比例

城乡居民基本医疗保险成年高档参保人员：乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%，一级医疗机构87%，二级医疗机构82%，三级医疗机构68%。

城乡居民基本医疗保险成年低档参保人员：乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%，一级医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构53%。

城乡居民基本医疗保险学生儿童档参保人员（含大学生）：乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%，一级医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构60%。

（五）门诊特殊疾病基本医疗保险报销封顶限额

医保基金支付的封顶限额=基金支付的（门特费用金额+住院费用金额）=成都市上年平均工资的6倍。

二、大病互助补充医疗保险政策

（一）报销范围

1、大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付门诊特殊疾病费用的中个人自付费用。

2、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。

（二）报销公式

1、城镇职工医保的补充保险基金报销金额=〔一次性门诊特殊疾病费用总额-单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用（0.00×50%）－全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额〕×报销比例；

2、城乡居民医保的补充保险基金报销金额=〔一次性门诊特殊疾病费用总额-单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用（0.00×50%）－全自费－起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额〕×报销比例；

（三）报销比例

参加我市大病医疗互助补充保险的参保人员，发生的医疗费用在基本医疗保险政策范围报销后剩余部分，符合大病医疗互助补充保险范围的一次性门诊特殊疾病费用，由大病医疗互助补充保险资金实行级距式分段按比例支付，具体比例如下：

1、 剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为77%

2、 剩余部分在10000元至30000元（含30000元）的支付比例为80%

3、 剩余部分在30000元至50000元（含50000元）的支付比例为85%

4、 剩余部分在50000元以上的支付比例为90%

（四） 大病医疗互助补充保险资金封顶额

一个自然年度内，大病医疗互助补充保险资金支付（住院+门诊特殊疾病）

封顶额为40万元。

省本级医保参保人员门诊特殊疾病政策

一、纳入医保基金支付门诊特殊疾病病种

我院具有认定或治疗省本级参保人员门诊特殊疾病病种资质的有24种，分为：一类疾病病种20种， 二类疾病病种4种

（一）一类疾病病种

1、高血压；2、糖尿病； 3、再生障碍性贫血4、甲亢4、肺结核；5、脑血管意外后遗症；6、肝硬化；  7、肺心病、风心病； 8、帕金森氏症；9、类风湿关节炎；10、硬皮病；11、高心病、冠心病；12、慢性肾功能衰竭的衰竭期；13、骨髓增生异常综合征  ；14、地中海贫血（球蛋白生成障碍性贫血）；15、干燥综合征；16、甲状腺功能减退  17、肾病综合征  18、血友病；  19、青光眼  20、慢性阻塞性肺疾病

（二）二类疾病病种

1、恶性肿瘤病人门诊治疗；2、慢性白血病；3、红斑狼疮；4、慢性肾功能衰竭的透析治疗；

二、报销范围

(一)一类疾病

医保基金支付政策规定的病种范围内的药品费。

（二）二类疾病

医保基金支付病种范围内的药品费、检查费、治疗费。

三、报销标准

（一）起付标准（俗称“门槛费”）

一类疾病300元  二类疾病500元

（二）门诊特殊疾病门诊费用报销标准

1、门诊特殊疾病费用的报销根据患者的参保类别，由基本医疗保险、住院补充医疗保险或公务员医疗补助，按照规定标准分别进行报销。

仅参加基本医疗保险的人员，一个自然年度报销门诊特殊疾病费用不超过2500元。参加了基本医疗保险+住院补充医疗保险或公务员医疗补助病人的纳入按病种定额付费方式管理。

2、省本级门诊特殊疾病门诊费用报销标准  

（三）医保报销公式

1、一类疾病

（1）基本医疗保险报销公式

[一次性门诊药品费-乙类药品费×20%-自费药品-起付标准300元]×50%

（注：无补充保险的参保人员，一个自然年度限额2500元）

（2）住院补充或公务员补充报销公式

[一次性门诊药品费-乙类药品费×20%-自费药品-基本医疗保险已报销部分医疗费]×50%（注：50岁以下70% 50岁以上90%）

2、二类疾病

（1）基本医疗保险报销公式

[一次性门诊药品费-乙类药品费×20%-自费药品-起付标准500元]×80%

（2）住院补充或公务员补充  同一类疾病